Медреформа в психіатрії: все, про що ви не знали

«Психіатричні лікарні закривають, а «божевільні» пацієнти заполонять вулиці», протести психіатричних лікарень проти другого етапу медичної реформи – такі новини захопили інформаційний простір. Але чи знаєте ви, що тепер психіатричну та психоневрологічну допомогу можна отримати в багатопрофільній клініці поруч із вами, а не їхати в обласний центр? Що в спеціалізованих клініках пацієнти з психіатричними діагнозами перебувають роками, але близько 30% із цих людей не треба було госпіталізувати, а варто було допомогти амбулаторно? Що пацієнтів на стаціонарі лікують медикаментозно близько місяця, а весь інший час – це соціальна підтримка, бо людям немає куди йти жити?

1 квітня 2020 року розпочався другий етап медичної реформи, який зачепив і психіатричну галузь. Нове фінансування «гроші за пацієнтом», а не традиційна субвенція, не підтримують спеціалізовані клініки, кажуть, що їхній бюджет зменшився в кілька разів. Проте зміни в психіатрії – це не лише про фінансування, а також про монополію, підхід до пацієнтів та їхні права.

Що каже МОЗ?

За словами міністра охорони здоров’я Максима Степанова, після впровадження другого етапу медичної реформи, спеціалізовані психіатричні лікарні «поставили на межу закриття і звільнення працівників».

«Як мені відомо, до 1 квітня практично з ними була повністю відсутня комунікація. І ніхто не питав, яка стратегія розвитку психіатричної служби, їх ніхто не питав, яким чином вони будуть виживати на тариф, який встановлений, їх ніхто не питав, що робити з 22 тисячами психіатричних хворих із хронічними захворюваннями, які сьогодні знаходяться в психіатричних лікарнях. Це тяжко хворі наші громадяни, більшість із яких втратили соціальні зв’язки, їх не можна виписувати, не можна просто так закрити лікарні та випустити їх на вулицю», – каже Максим Степанов.

Максим Степанов

Лікарні про зміни у своїй роботі почули вперше?

Медична реформа набрала чинності з 1 квітня 2020 року. А про зміни у психіатрії стало відомо ще у 2017 році. Три роки тому було ухвалено Концепцію розвитку охорони психічного здоров'я в Україні на період до 2030 року.

Вона передбачала зміну організаційної структури. Тобто акцент мав бути зроблений саме на амбулаторну психіатричну допомогу, а не на стаціонари у профільних клініках.

18 грудня 2018 року набрав чинності наказ МОЗ, що багатопрофільні лікарні мають забезпечувати стаціонарну допомогу за спеціальністю психіатрія.

Отже, в психіатричних лікарнях про зміни на офіційному рівні знали щонайменше два роки тому. Крім того, на той момент вже почалися кроки у реформі першої ланки, а після неї анонсували спеціалізовані лікарні. Тож час підготуватися був. Багатопрофільні лікарні цим часом скористалися, кажуть в Національній службі здоров’я України (НСЗУ).

Психіатрична лікарня імені Павлова

Чому ці зміни мали бути вигідні пацієнтам?

За медичною реформою, психіатрична допомога мала б стати ближчою до пацієнтів. Адже такі спеціалізовані медичні заклади є навіть не в кожному великому місті. Пацієнти були змушені їхати іноді через всю область, щоб отримати необхідну допомогу.

Наприклад, у Херсонській області усього одна психіатрична лікарня на весь регіон. Тепер НСЗУ підписало угоди із багатопрофільними лікарнями, які також можуть надавати в спеціальних відділеннях психіатричну допомогу пацієнтові. А отже, тепер необхідну амбулаторну чи стаціонарну допомогу можна отримати у своєму місті.

Крім того, за словами правозахисників, на тлі психіатричних діагнозів нерідко у пацієнтів виявляють ще й інші захворювання – серцево-судинні чи онкологічні. І не завжди у монолікарнях пацієнти отримують ще й таку вузьку спеціалізовану допомогу. Це було б зробити легше у багатопрофільній клініці.

Чи вигідно це лікарням?

Психіатричні лікарні протестують щодо нового фінансування. Наприклад, в колишній Київській міській психіатричній лікарні №1 імені Павлова (а тепер Комунальне некомерційне підприємство «КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ «ПСИХІАТРІЯ»» виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) Радіо Свобода розповіли, що через початок реформи вони мають річну «діру у бюджеті» в розмірі 145 мільйонів гривень та загрозу звільнення для третини медичних працівників лікарні.

27 квітня, попри карантин, медичні працівники влаштували у лікарні мітинг проти «розвалу лікарні». І це не єдина монопрофільна клініка, яка виступає проти нововведення.

Асоціація психіатрів України звернулася до президента України, прем'єр-міністра та чиновників, які курують політику медицини, з приводу масового скорочення персоналу в психіатричних клініках країни. Лист-звернення оприлюднила директорка Інституту психіатрії КНУ імені Тараса Шевченка Ірина Пінчук.

Асоціація провела опитування серед профільних клінік, і 53 профільні заклади виступили проти такого фінансування.

«Найменше фінансування отримали лікарні, в яких знаходяться пацієнти з хронічним перебігом захворювань, із втраченими соціальними зв’язками та навичками, довготривалим перебуванням в стаціонарних умовах...» – йдеться в листі.

Натомість для багатопрофільних – це додаткові послуги, а отже робочі місця та фінансування. Крім того, щоб підписати угоду с НСЗУ треба було оптимізувати й роботу лікарні, і умови для пацієнтів.

Так скільки ж платять і хто?

Національна служба здоров'я України запровадила три пакети послуг, які охоплюють психіатричну допомогу дорослим і дітям:

• пакет амбулаторної допомоги, коли пацієнтові надається лікування без госпіталізації
• пакет психіатричної допомоги дорослим та дітям, тут може бути і амбулаторне лікування, і стаціонарне
• пакет лікування осіб з психічними розладами внаслідок вживання опіоїдів із використанням препаратів замісної підтримувальної терапії.

Київська психіатрична лікарня імені Павлова

З усіма послугами, які оплачує НСЗУ, можна ознайомитися тут.

На цей час контракти підписали 196 закладів, із них 62 – ті, хто надає виключно профільні вимоги, тобто психіатричні ти психоневрологічні лікарні.

За одного пацієнта НСЗУ виплачує медичним закладам 7406 грн, якщо мова йде про інтенсивну терапію – 8162 грн.

«Подивимось на стандартний розподіл видатків, який був у лікарнях раніше – за субвенцією. Десь 70% йшло на заробітну плату, понад 20% – комунальні послуги та менш як 10% – на пацієнтів: харчування та ліки. Водночас, у монопрофільних психіатричних лікарнях середня вартість лікування людини виходила близько 20 тисяч гривень, у багатопрофільних – 5 тисяч. Звичайно, що зараз психіатричним клінікам, які не оптимізувалися, в яких дуже велика кількість персоналу, в тому числі немедичного, коштів, які розраховані за тарифом, може бути недостатньо. Але ми відштовхуємося від тієї кількості пацієнтів на рік, яких вони можуть пролікувати. При цьому враховували статистику минулих років і дані, які лікарні нам самостійно ж і надавали», – пояснює Наталя Рябцева, заступниця голови НСЗУ.

Понад 7 тисяч на пацієнта – це замало?

Зазвичай, в Україні пацієнти, які лікуються стаціонарно, можуть перебувати в медичних закладах кілька років, а іноді й все життя.

За рекомендаціями ВООЗ, стаціонарне лікування пацієнтів має тривати близько 30 днів. Саме від таких нормативів і відштовхувалися в НСЗУ, коли рахували, що у пакет за 7 тисяч входить госпіталізація, проведення досліджень, психодіагностичних тестів, психотерапія, харчування та ліки. Не забуваємо, що окремо МОЗ для таких пацієнтів надає ліки ще й через централізовані закупівлі

А якщо казати, про «лікування на все життя», то, звичайно, цих грошей – 7 тисяч – не вистачить на пацієнта. І в цьому головна проблема, кажуть в НСЗУ. Адже наразі українські психіатричні лікарні надають більше не медичну допомогу, а соціальну – люди утримуються в лікарнях, тому що їм просто немає куди йти.

«Але ці послуги не мають фінансуватися з бюджету, який надали на медицину. Це медичний заклад, він отримує кошти саме за медичну допомогу. Якщо ми подивимося на тривалість госпіталізації та на вартість лікування, то в багатопрофільних в середньому дорослі лікуються 33 дні, діти – 22. У монопрофільних – пацієнтів тримають у середньому 1,5-3 місяці, а часом – і роками. Хоча в тому переважно взагалі нема потреби. У нас є приклади, коли у лікарнях лежать пацієнти, яким на добу видають лише одну пігулку. До 30% людей, яких раніше госпіталізували, взагалі не треба було класти в лікарні – вони потребували лише адекватної медикаментозної терапії. Це раніше було вигідно госпіталізувати якомога більше людей, тому що фінансували за койко-місце», – каже Наталя Рябцева, заступниця голови НСЗУ.

Скорочення та закриття відділень: хто ж винний?

Головний лікар Павловської лікарні Вячеслав Мішиєв каже: «Для того, щоб бюджетну діру в 145 мільйонів мені ліквідувати, мені треба або скоротити людей, або відправити їх на 0,5-0,75 ставки, або частину скоротити – залишити родини без годувальників, а частину залишити. За логікою НСЗУ, заробляє гроші лікар. Він вилікував пацієнта, а після цього має поділитися з психологом, психотерапевтом, реабілітологом та іншими спеціалістами. Але йому немає буде з ким ділитися, бо маю звільнити ось цих вузьких спеціалістів».

Вячеслав Мішиєв вважає, що це суттєво вплине на якість лікування пацієнтів, перетворивши прогресивний медичний заклад на «лікарню барачного типу і фактично знищить її». Крім того, на його думку, з професії змушені будуть піти багато вузькофахових лікарів, які просто не знайдуть роботи на ринку праці у столиці.

При підрахунку фінансування для лікарень НСЗУ враховувала, насамперед, скільком пацієнтам треба надати допомогу.

«У Запорізькій психіатричній лікарні, на основі даних за попередні роки, прогнозовано отримають лікування 9 тисяч пацієнтів за 9 місяців. На цю кількість пацієнтів у них працює понад тисячу медичних працівників. Тобто на одного працівника 9 пацієнтів на 9 місяців. Звичайно, що отриманого фінансування їм буде замало. Чи Харківська психіатрична лікарня – на 6 тисяч пацієнтів понад 1100 медичних працівників, це ще гірша ситуація. Особливо, якщо врахувати, що у Харківській області – 4 монопрофільні психіатричні заклади, в Одеській – 5, а в Києві – 8. При цьому, ми бачимо, що на вісім Київських закладів – 21 тисяча госпіталізацій, а на чотири дніпропетровських – 29 тисяч. І не забувайте, що тепер допомогу ще надають багатопрофільні лікарні», – каже Наталя Рябцева, заступниця голови НСЗУ.

Виходить, що в Україні навпаки дуже багато закладів, які надають психіатричну допомогу, але вони переважно мають маленьке навантаження, пояснюють в НСЗУ.

Людмила Грошиліна, завідувачка одного з відділень Київської психіатричної лікарні, розповіла «Настоящему времени», що на початку квітня персоналу лікарні оголосили – потрібно звільнити 450 медпрацівників. Усіх зобов'язали підписати угоду про готовність працювати за мінімальну зарплатню. А всі сумісництва та підробіток – тепер під забороною.

«Ті, хто будуть залишатися на базовій ставці – вони почнуть шукати собі роботу. І вже зараз вони кажуть, що якщо знайдуть роботу, а вони її знайдуть, то ми залишимося без персоналу», – розповідає Людмила Грошиліна.

Ні МОЗ, ні НСЗУ, ні в Концепції розвитку охорони психічного здоров'я в Україні немає вказівки «звільнити людей, зменшити кількість робочих місць, закрити відділення». Такі рішення ухвалює виключно головний лікар медичного закладу, враховуючи, який вектор оптимізації клініки він обрав.

«Якщо головний лікар вважає, що треба звільнити соціальних робітників, але залишити 6 своїх заступників... А таке є в одній з лікарень. Уявіть, 6 заступників. У нас в міністра зараз заступників менше. Тобто якщо він скорочує психологічних робітників – це лише його рішення та вибір»,– каже керівник Центру психічного здоров’я і моніторингу наркотиків та алкоголю МОЗ України Сергій Шум.

Всі психіатричні лікарні тепер закриються, а людей виженуть на вулиці?

Один з перших, хто почав казати про закриття психіатричних лікарень, був Вадим Рабінович: «Зараз за розпорядженням Кабміну: з 1 квітня закривають в країні всі психлікарні та туберкульозні диспансери»

Тепер же очільник МОЗ Максим Степанов наголошує, що «мабуть, будуть закриті, 70-80% психіатричних лікарень, спеціалізованих психіатричних лікарень, у яких на сьогодні перебуває близько 22 тисяч хворих на хронічні психічні захворювання».

Нагадуємо, що ці лікарні у власності міських та обласних рад, а отже закрити їх можуть лише місцева чи обласна влада, а ніяк не МОЗ чи тим більше НСЗУ.

«Зокрема, місцева влада може перепрофілювати лікарню на заклад соціальної підтримки. Соціальні служби працюють уже понад 20 років, і фінансуються саме місцевими бюджетами. Отже, держава не повинна їх створювати. Хоча, звісно, ніхто не забороняє надати їм субвенцію з держбюджету», – пише Vox.check.

Важливо, що паліативна допомога також входить до Програми медичних гарантій. Ніхто не зменшує кількості допомоги, навпаки, деякі послуги стали пріоритетними.

Київська психіатрична лікарня імені Павлова

Лікування всіх пацієнтів із психіатричними діагнозами фінансує НСЗУ?

Останнім часом у соцмережах з'явилися версії, що через недофінансування НСЗУ всіх пацієнтів психіатричних лікарень випустять на вулицю, а що ж буде з тими, кого туди направили за вбивства та інші злочини.

Та насправді НСЗУ взагалі не має стосунку до таких пацієнтів.

«Пацієнтам, які скоїли суспільно-небезпечне діяння, надають допомогу окремі спеціалізовані заклади, які фінансуються за медичною субвенцією. Це регулює постанова Кабінету міністрів 250 від 25 березня 2020 року. А коли ми кажемо про субвенцію, то вже розмір фінансування вирішує обласна чи місцева влада, а не НСЗУ. При цьому в Україні є 14 лікарень, які працюють з двома категоріями пацієнтів. Отже, за одних отримують фінансування – від НСЗУ, за тих, хто скоїв суспільно-небезпечне діяння, то за субвенцією», – пояснює керівник Центру психічного здоров’я і моніторингу наркотиків та алкоголю МОЗ України Сергій Шум.

Щодо закладів, які все ж таки фінансує НСЗУ, то треба згадати, що медреформа передбачала: лікарні стають комунальними неприбутковими закладами. А отже, вони мають можливість отримувати додаткове фінансування від місцевої чи обласної влади, інших відомств.

Крім того, лікарні можуть встановлювати оплату за немедичні послуги – покращення умов перебування: палати чи харчування.

Другий етап медреформи – чи можна було інакше та краще?

Якщо відкинути маніпуляцію з боку деяких народних депутатів та зацікавлених представників медичної спільноти, є у другому етапі свої недопрацювання, кажуть експерти.

Концепцію розвитку охорони психічного здоров'я в Україні прописували на 10 років, відштовхуючись від європейського досвіду, план заходів її реалізації так і не був затверджений, до її втілення ще не приступали і перші кроки реформи вторинної допомоги в психіатричних лікарнях мали б бути більш старанно пропрацьовані, пояснює Андрій Карачевський, лікар-психіатр та психотерапевт, один зі співавторів Концепції, у минулому національний експерт із психічного здоров'я у проєкті ВООЗ.

Київська психіатрична лікарня імені Павлова

«Потрібно спочатку підготувати фахівців (клінічних психологів, лікарів первинки, соціальних працівників). Треба, щоб в громадах виникли центри психічного здоров'я, де буде надаватися і психіатрична, і психологічна допомога, і реабілітаційна підтримка. Спочатку підготувати підґрунтя, а потім вже робити кардинальні зміни. Звичайно, що підхід збільшити кількість багатопрофільних лікарень, які надаватимуть допомогу, зменшити кількість госпіталізацій і надавати її лише тим, кому дійсно необхідно – це правильний крок. Але треба врахувати, що в Німеччині та в інших європейських країнах цей перехід відбувався не миттєво, а поступово і узгоджено. Наприклад, в процесі деінституціоналізації в США (1955–1998) та Канаді (1970–1990) не створили достатньо послуг таким пацієнтам в громаді і були через це деякі проблеми. Ідея в тому, щоб були різноманітні місця, куди може звернутися пацієнт, щоб це було ближче до його місця проживання, щоб це не була одна величезна лікарня, де людина може утримуватися роками. Лікарня передбачає лікування, а не утримання», – каже Андрій Карачевський.

За словами експерта, монолікарні в світі з часом ставали або багатопрофільними, або залишалися спеціалізованими, проте зменшували кількість госпіталізованих пацієнтів та розширювали спектр допомоги.

Що можна було б трохи «підправити» другий етап медреформи, каже і перший очільник Національної служби здоров'я Олег Петренко.

«З лікуванням туберкульозу й психіатрією можна було б розтягти жорстку трансформацію на довший період. Я був прихильником різких дій, бо тягнути нема куди, але з деякими моментами, можливо, ми й помилились. Це не виключає можливості оперативно внести відповідні корективи, якщо буде знайдено додатковий ресурс. Але ж усе це робиться, коли є дискусія, є розуміння, що зміни робляться в інтересах пацієнтів, а не в інтересах лікарів тубдиспансерів і психіатричних лікарень, які в одному з варіантів перетворили свої заклади на «тюрми» тривалого перебування», – цитує Петренка видання «Тексти».

Серед претензій, які висувають лікарі, це непогодження з препаратами, які прописані наразі, а також не врахуванням соціальної допомоги, яку треба надавати пацієнтам. Кажуть, розуміють, що медицина має лікувати, але поки немає альтернативи, не знають, куди дівати пацієнтів. Проте це питання вже до місцевої влади, соціальних служб та головних лікарів.

Київська психіатрична лікарня імені Павлова

Чому медична реформа – це не лише нове фінансування, а мало б бути «глибше»?

Що ви уявляєте, коли чуєте про психіатричні лікарні? Тортури, знущання, фільми жахів, катування? Цей стереотип закладено ще з радянських часів.

Довготривале перебування в лікарнях, а іноді люди тут утримуються все життя, це в першу чергу порушення прав пацієнтів, кажуть правозахисники. Ці пацієнти – в першу чергу люди. Тому і ставлення до них має бути людське. Проте саме «утримуються» найкраще пояснення, що відбувається з пацієнтами у психіатричних лікарнях, пояснює громадський монітор національного превентивного механізму при омбудсмені Маргарита Тулуп.

Це ще одна причина, чому була запроваджена медреформа в галузі медичної реформи, інше ставлення і надання медичних послуг пацієнтам цих лікарень, соціалізація цих людей, а також інформування суспільства про ці діагнози та нарешті порушення стереотипу, що пацієнти з психіатричними діагнозами – це «обов’язково небезпека для всіх».

– Щоб людину реабілітувати та включити в суспільство, для цього потрібно долучати громаду, розвивати інклюзивні сервіси, – пояснює Маргарита Тулуп. – Ми маємо про таких людей думати, не як про людей, які тут медикаментозно пролікуються два тижні, а про людину, яка після цього лікування має бути включена в суспільство.

Якби в Україні також би госпіталізували пацієнтів на 30 днів, то це було б дуже добре. Але, мені здається, що наразі це неможливо. Бо у нас в принципі всі функції зараз зав’язані на лікарнях, а мають бути ще й соціальні установи спеціальні.

Київська психіатрична лікарня імені Павлова

На жаль, у нас система дуже часто діє не з ідеєю реабілітувати людину, відновити її, щоб вона йшла в суспільство, а навпаки, в системі думають, як цю людину приховати.

– У яких умовах перебувають зараз пацієнти?

– По-різному. Але, звичайно, побутові умови жахливі. У нас психіатрія завжди була такою меншовартісною частиною медичної допомоги. Крім того, окреме питання – це безпека людей. Ми бачили, наприклад в Одеській психіатричній лікарні, що немає якісної системи вентиляції, системи оповіщення про пожежі. Грати на вікнах це також небезпечно. Людина просто не зможе евакуюватися, коли буде необхідність. А робітники закладу на питання: «А чому грати на вікнах?», відповідають: «У нас тут такий контингент».

– Раніше ми часто чули про фізичне насилля над пацієнтами. Зараз ця ситуація змінилася?

– Так. В тому вигляді, в якому ми звикли чути, про електричні стільці, побиття, цього вже немає. Але, вважаю, що треба ще казати про психологічні знущання з пацієнтів.

Наприклад, у людини в палаті нічого немає – ні чашки, ні ложки. Лише ліжко, де вона спить. І я вважаю, що це також катування, коли людина живе в лікарні 20 років, а в неї немає взагалі нічого власного. Звісно, мова йде про фіксацію. У нас навіть не в усіх психоневрологічних інтернатах є психіатри в штаті. Через те, що такі медзаклади зазвичай в селищах, то таких спеціалістів треба запрошувати з обласних лікарень.

Уявіть, що пацієнт в стані збудження, його треба заспокоїти, але медичний персонал без дозволу психіатра не може колоти якісь ліки чи застосовувати м’яку фіксацію. Якщо людину зафіксували м’якими ременями, хоч у нас часто це – чим змогли, тим і зафіксували, бо ремені надто дорогі… Щоб не було порушень прав людини, лікар-психіатр має щогодини приходити та дивитися – а чи є необхідність продовжувати утримувати пацієнта в такому стані. Фіксувати всі зміни та пояснення в картці. У нас цим нехтують, бо в лікарнях не вистачає медперсоналу.

Вважаю, що найбільше все ж таки психологічно знущаються з пацієнтів саме у психоневрологічних інтернатах.

– Пацієнти не можуть себе захистити ніяк від такого ставлення?

– Пацієнти взагалі не знають про свої права. Наприклад, у нас є велика практика позбавлення людей дієздатності. Навіть, якщо насправді вона здатна самостійно про себе подбати. В Україні позбавлення людей дієздатності – це шлях в одну сторону. Фактично її відновити неможливо.

Наприклад, опікуни, які мали б за законом дбати про людей, не завжди виконують свої функції. А пацієнти не знають, що мають права скаржитися на те, що опікун забирає їхні пенсії, не дбає про них, не відвідує в медичних закладах.

Київська психіатрична лікарня імені Павлова

– За медреформою акцент тепер зроблено на амбулаторне лікування, а пацієнтів можуть лікувати багатопрофільні медичні заклади. Як до такого переходу ставитися?

– Позитивно. З точки зору, що це наблизить послуги до людей. Часто, щоб отримати допомогу, людина з села мала їхати в обласний центр. А це виклик, коли людина у важкому психоемоційному стані, вона просто може не доїхати.

З іншого боку, без розвитку додаткових послуг – це просто приречено на нереалізованість такої ідеї. Якщо у нас не буде інклюзивних сервісів, відділень підтримуваного проживання, то ми знову все прореформуємо, а за два роки прозвітуємо «давайте все знову закриємо, бо це нічого не дало». Але тут вже питання не до МОЗ, а скоріше до структур, які відповідають за соціальні послуги.