За рік від формального початку реформи охорони здоров’я «не було нічого зроблено абсолютно», потрібно ж, зокрема, внести зміни до Основного Закону, медичних основ, законодавства про охорону здоров’я, зробити хоча б пілотні проекти, кажуть народний депутат (БЮТ) Сергій Шевчук і начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міськдержадміністрації Раїса Моїсеєнко.
Your browser doesn’t support HTML5
Як почати здійснювати реформи в медицині? (I)
Частина перша
Your browser doesn’t support HTML5
Як почати здійснювати реформи в медицині? (II)
Частина друга
– Вчора Президент України Віктор Янукович звільнив з посади міністра охорони здоров’я Іллю Ємця, який очолював відомство з грудня минулого року. На початку травня Віктор Янукович вже критикував Ємця за зволікання з початком реформи охорони здоров’я.
Дехто каже, що реформа охорони здоров’я не починалася взагалі. Пане Шевчук, як Ви оцінюєте?
Сергій Шевчук: Медична громадськість абсолютно схвально сприйняла факт призначення на посаду Іллі Ємця як фахівця світового рівня. Разом з тим були певні перестороги з врахуванням того, що міністр не мав певного досвіду в таких галузях, як соціальна гігієна і організація охорони здоров’я. Мабуть, не був обізнаний з законодавчою базою і з можливістю нинішнього уряду щодо фінансування і реформування галузі.
Щодо реформи охорони здоров’я. Формально вона почалася з січня минулого року… За рік часу, на жаль, не було нічого зроблено абсолютно. Навіть конкретних пропозицій у вигляді законопроектів, і то не було сформовано
Щодо реформи охорони здоров’я. Формально вона почалася з січня минулого року – так званий перший етап медичної реформи. За рік часу, на жаль, не було нічого зроблено абсолютно. Навіть конкретних пропозицій у вигляді законопроектів, і то не було сформовано. Єдине, що трапилося за минулий рік на першому етапі реформи – це звільнення попереднього міністра охорони здоров’я пана Митника.
В січні цього року формально почався другий етап реформи. З’явився на сайті МОЗ законопроект про експеримент у трьох відомих областях охорони здоров’я. Законопроект обговорюється, є елементи новизни, варто визнати.
– І от, власне, саме пана Ємця лаяли, скажемо так, що законопроекти ще не подані.
Я пропоную послухати заступника голови Громадської ради при МОЗ Андрія Гука.
Андрій Гук: Дуже повільно розвивалися. І фактично увесь час доводилося Адміністрації Президента стимулювати МОЗ до проведення реформи медичного обслуговування. Вона навіть не почалася.
Починається реформа з того, що приймаються центральним органом виконавчої влади, готуються і подаються законопроекти, які змінюють систему охорони здоров’я. Цього не було зроблено.
– Ці законопроекти мали все ж таки «народитися» в МОЗ чи в Адміністрації Президента?
Сергій Шевчук: Звичайно, мали «народитися» у виконавчій гілці влади – в нетрях уряду, в МОЗ спільно з комітетом Верховної Ради з питань охорони здоров’я. А тут все вийшло навпаки. Ідея зародилася в Адміністрації Президента. Там було запропоноване проведення основних етапів реформи – без відома практично комітету Верховної Ради, який є головним профільним комітетом, і без участі МОЗ.
Враховуючи те, що нині в уряді немає профільного гуманітарного віце-прем’єр-міністра, який би не просто опікувався медициною, а зводив би спільні питання МОЗ, Міносвіти, Міністерства сім’ї і молоді, Мінсоцполітики, – адже є багато суміжних питань – хтось мусить зводити їх і визначити соціальну політику, – оскільки сьогодні немає такого віце-прем’єр-міністра, природно, що міністрові Ємцю, який прийшов, сказали: ось тобі дорожня карта реформ, подивися на неї, дай згоду. Я уявляю його стан! Він подивився. Там передбачене суттєве скорочення мережі. Це суперечить абзацу третьому 49-ї статті Конституції України. Будь-хто, хто буде це робити, рано чи пізно буде відповідати за законом, за Конституцією – це норма Основного Закону. Там передбачені інші речі, які не є популярними.
Природно, що кожен керівник в такій ситуації прагнув знайти найкращий варіант. Можливо, трошки пролонгувати, затягнути, але прийняти досконале рішення. Адміністрацію Президента це не влаштовувало.
– Пані Моїсеєнко, на Вашу думку, звідки мала би початися реформа?
Раїса Моїсеєнко: Власне кажучи, це дуже комплексний процес, що стосується реформування. Реформування передбачає всі компоненти, починаючи від опрацювання законодавчої бази у повному обсязі – тобто на сьогодні виключено розпочати реформу і казати про велику реформу без того, щоб внести зміни до нашого Основного Закону, медичних основ,
На сьогодні виключено розпочати реформу і казати про велику реформу без того, щоб внести зміни до нашого Основного Закону, медичних основ, законодавства про охорону здоров’я, зробити хоча б пілотні проекти
законодавства про охорону здоров’я, зробити хоча б пілотні проекти, про які вже дуже багато ми зараз говоримо…
– У трьох областях.
Раїса Моїсеєнко: Так. І ми намагаємося, щоб все ж таки місто Київ обов’язково у цей проект також увійшло.
– Немає там Києва.
Раїса Моїсеєнко: На даний момент він вже є у проекті, він обговорювався. І все ж таки ми сподіваємося, що нам вдасться потрапити в цей безпосередньо пілотний проект. Тоді можна буде казати про ефективніше реформування. Тому що без зміни законодавчих актів (якраз про це і була розмова) казати про реформу надзвичайно важко.
Але це не значить, що система на сьогоднішній день перебуває в якійсь такій замороженій стадії. Зовсім ні! На сьогодні територіальні органи охорони здоров’я дуже багато роблять для того, щоб все ж таки привести систему охорони здоров’я до тих вимог економічних, соціально-економічних, які на сьогодні надзвичайно змінилися. Бо основи законодавств про охорону здоров’я – 1992 рік – це дуже великий час вже сплинув, і змінилося все в системі.
– Колись СРСР був передовим у Європі за кількістю ліжкомісць.
Раїса Моїсеєнко: Абсолютно. Справа в тому, що не можна все
Неможливо сьогодні залишити систему охорони здоров’я, яка продовжує по суті функціонувати в межах соціалістичної системи управління на даний момент, із тими ж вимогами, але вона існує в капіталістичній державі, де зовсім все змінено
вимірювати виключно ліжкомісцями. І дійсно система Семашка, яка була впроваджена на теренах СРСР, була визнана і ВООЗ. Але це час сплинув.
Треба змінювати дуже багато. І неможливо сьогодні залишити систему охорони здоров’я, яка продовжує по суті функціонувати в межах соціалістичної системи управління на даний момент, із тими ж вимогами, але вона існує в капіталістичній державі, де зовсім все змінено.
Тому на сьогодні якраз ті пілотні проекти будуть намагатися зробити найголовніше – залучити все ж таки інші механізми управління системою охорони здоров’я, в тому числі долучити інші системи взаєморозрахунків між безпосередньо лікарем як надавачем медичних послуг і замовниками медичних послуг, тобто органами – це або лікарня, або районні управління охорони здоров’я. Тобто для пацієнта воно залишиться безкоштовно в рамках нашого чинного законодавства. Немає ніяких з цього проблем.
Але для того, щоб впровадити у повному обсязі оце взаєморозрахування держави і лікаря, надавача медичних послуг, все ж таки треба змінити деякі чинні акти. І тоді буде зацікавленість і лікаря в наданні медичних послуг, і впровадження індикативних показників буде цікавити як самого пацієнта, так і органи управління, які можуть відмоніторувати стан надання допомоги.
– Микола Поліщук, один з колишніх міністрів охорони здоров’я, днями сказав, що МОЗ, можливо, теж непотрібне, вистачить Мінсоцполітики, яке надавало б таку допомогу. Бо, мовляв, коштів нині вистачає на зарплату, на комуналку (і це погляд не лише Миколи Поліщука, але й інших), а вже на саме лікування – ні.
Сергій Шевчук: Я думаю, що це
Треба міняти докорінно систему… на засадах обов’язкового державного медичного соціального страхування. Нікуди ми від цього не подінемося
Досвід російської системи охорони здоров’я показує, що поєднання з Мінсоцполітики не є виправданим. І зараз там, найімовірніше, будуть повертатися до того, що є в Україні.
Але, власне кажучи, безумовно, ті експерименти – ну, щось нове, якийсь елемент новизни є в них. Але треба міняти докорінно систему, я повністю погоджуюся зі своєю колегою. Міняти треба на засадах обов’язкового державного медичного соціального страхування. Нікуди ми від цього не подінемося.
Чому я є супротивником медичної реформи у тому вигляді, як подається?
WЯ є супротивником медичної реформи у тому вигляді, як подається… Вона просто консервує нинішню бюджетну постсоціалістичну модель, говорячи, що вона її вдосконалює. Не можна вдосконалити те, що було закладене ще в тому столітті. Це просто нонсенс!
Тому що вона просто консервує нинішню бюджетну постсоціалістичну модель, говорячи, що вона її вдосконалює. Не можна вдосконалити те, що було закладене ще в тому столітті. Це просто нонсенс! Треба шукати. А от сміливості шукати щось нового, на жаль, в керівництва, нинішньої влади немає.
– Один з наших дописувачів написав: «Можна було б змінити феодальну модель «призначення начальника згори» на демократичну – вибір кращого, здібнішого до організації роботи з середовища самої системи охорони здоров’я».
Наскільки це реально?
Він пропонує таке: «Лікарі відділення лікарні можуть вибрати з-поміж себе найздібнішого для контролю за виконанням рішень. Вибрані лідери, чи як там назвуть, відділень виберуть найкращого з-поміж себе. Ну, і так далі…»
Сергій Шевчук: Виберуть когорту з друзів, яка нічого доброго робити не буде. Справа в тому, що це порушена система і порушений механізм. Якщо лікар, фахівець в галузі гінекології чи хірургії – це дуже дорого для держави. От вона його вчила, потім він став фахівцем. І тому, що він хороший чоловік, і тому, що він розумний чоловік, його беруть і переставляють в інше місце. Коли він має займатися організацією, каналізацією, вибачте, якимись питаннями фінансування, залученням нових коштів, а він – фахівець із інфекційних хвороб!
Тому, безумовно, тут йдеться про інше: про те, що треба готувати медичних менеджерів, не обов’язково навіть щоб вони мали вищу медичну освіту, вони повинні знати законодавство, знати систему, в якій вони живуть, і керувати цим. І, безумовно, перед тим треба змінити статус лікувального закладу з тим, щоб не було «РЛ» – це невідомо що, невідомий статус цього. Це має бути установа, хай неприбуткова, але така, яка має право займатися своєю ділянкою роботи без вказівок зверху.
– Ну, з’явиться спеціалізована в районі лікарня або її не буде зовсім. Зі столицею, я думаю, якось простіше. Якщо в Дніпровському районі буде кардіоцентр, а в Оболонському районі буде ревматологічний центр чи якийсь інший, то якось ще доїдуть. А якщо в районі Полтавської області в одному буде щось, а в іншому взагалі незрозуміло що, то як тоді бути?
Раїса Моїсеєнко: Я просто не спрощувала б так. Якщо казати про
Ніхто на сьогодні не каже про те, що треба зменшити кількість лікарень – треба забезпечити їхнє ефективне, абсолютно економічно доцільне функціонування з доступністю
ефективність діяльності величезної кількості на сьогоднішній день лікарень, які по суті не виконують вже давно той обсяг медичної допомоги, на який вони заплановані були, ми повинні зрозуміти, що у нас надзвичайно скоротилася кількість населення взагалі на території України, особливо сільського населення, і утримувати заклади, які колись розраховані були навіть на 600 ліжок, навіть центральні районні лікарні, а сьогодні там залишилося 100–120…
Я у свій час дуже багато займалася рододопомогою. І в нас сьогодні практично 42% центральних районних лікарень мають пологові ліжка, де надається 200 пологів на рік! Там вже не має права просто акушер-гінеколог приймати пологи, бо це небезпечно для пацієнтів. А чому? Те ж саме і хірургія, і все інше. Немає обсягу надання допомоги.
Тому на сьогодні, якщо казати про регіони, це не значить, що буде закриватися все і вся. І передбачалося таким чином за реформою. Якщо ми впровадимо механізми фінансування ті, про які якраз йшлося, я абсолютно підтримую Сергія Володимировича, вони самі відімруть абсолютно чітко. Ніхто на сьогодні не каже про те, що треба зменшити кількість лікарень – треба забезпечити їхнє ефективне, абсолютно економічно доцільне функціонування з доступністю.
– Але, з іншого боку, закриваються лікарні. І це правда.
Раїса Моїсеєнко: Я сама жителька Донецької області. Я закінчувала Донецький медичний університет. І я чудово знаю, що вони там збиралися закривати. Дійсно, там є дуже багато питань з приводу доцільності функціонування тих закладів. І ніхто не збирався просто автоматом закрити і не дати доступу. Бо все повинно бути в балансі, доступність надання медичної допомоги повинна бути обов’язкова.
Але питання надзвичайно важливе в тому, що на сьогодні, на мій погляд, перш за все що страждає? Страждає первинна допомога. І навіть мова вже не йде про ті високоспеціалізовані центри, в які, якщо є потреба, пацієнта все одно треба направляти в класний, хороший заклад, там, де хороші спеціалісти, підготовлені для надання, там, хірургічного втручання чи іншої консультативної допомоги фахової, – а от щоб була доступність до первинного лікаря.
У нас така ситуація, що, наприклад, і той же (слово незрозуміле) швидкої допомоги дуже часто в Україні не відповідає тим нормативам, які встановили. Ми можемо встановити нормативи. Але, на жаль, економічна на сьогодні така складова, що ані доріг, ані машин, ані інших компонентів немає доступних.
– І як бути? Доріг, машин немає, ще й лікаря не буде! Як вийти з ситуації людині, яка живе в селі?
Раїса Моїсеєнко: Амбулаторії сімейного типу!
Сергій Шевчук: Це повернення до 1950-х років. На жаль.
Я згоден з тим, що в багатьох місцях треба вдосконалювати мережу. Але
Управлінці відповідатимуть через 5, через 10 років за те, якщо вони закриють лікарню, коли буде колективне звернення. Це порушення Конституції! І ні один адвокат його не захистить
давайте спільно наберемося сміливості і скажемо: є в нас більшість і меншість в парламенті, і ми можемо зараз ще до виборів парламентських, до президентських, бо перед ними вже нічого зробити не можна, будемо змінювати 49-у статтю Конституції, що мережа не може бути скорочена. Ну, це ж вимога пряма!
Ще раз кажу: управлінці відповідатимуть через 5, через 10 років за те, якщо вони закриють лікарню, коли буде колективне звернення. Це порушення Конституції! І ні один адвокат його не захистить.
І друга пересторога. Ви знаєте, що мене насторожило в проекті закону про
Що мене насторожило в проекті закону про експеримент?…Кожна реформа потребує якогось фінансування. І там написано, що кошти можуть бути залучені від продажу майна, будівель, землі скорочених лікарень!
експеримент? Там є один такий ніби завуальований пункт. Звідки брати додаткові кошти? Адже кожна реформа потребує якогось фінансування. І там написано, що кошти можуть бути залучені від продажу майна, будівель, землі скорочених лікарень!
Якщо бути настороженим більше, як це робить представник опозиції, то це означає, що вибрали райони безперспективні і сказали, що у вас закриються лікарні, а те, що ви авто продасте і виручите ті кошти, то це піде на сусідню лікарню. Це практично означає саме так.
І я тепер уявляю тих чиновників на місцях, які вже потирають руки. Де розташоване приміщення ЦРЛ? Як парило, в центрі містечка, як правило, це хороша земля, там, сад, щоб хворі гуляли. І це все може бути продане сьогодні в умовах ринку, в умовах продажу землі на садиби, на котеджі чи на якісь бізнес-структури.
Тому такі моменти повинні бути виключені із законопроекту, щоб ні у кого навіть сумніву не виникало, що на медичній галузі може хтось «нагріти руки», чиновник великого чи дрібного масштабу.
– Ви сказали, що на сайті МОЗ вивішені законопроекти. Наскільки проводяться серед медиків, медичної громадськості громадські ради, збираються і це обговорюють? Чи це все-таки якось вирішується Іриною Акімовою з її пропозицій?
Тому що, наприклад, заступник голови Громадської ради міністерства говорив, що ініціатива йде з Банкової. Значить, це її, Ірини Акімової, заступника голови Адміністрації Президента, ідеї, і потрібно провести все, щоб економічно було доцільно, тому що не вистачає грошей ні на що, окрім зарплати, яка мізерна реально, і на утримання комунальних послуг цих лікарень?
Раїса Моїсеєнко: Питання в тому, що так, реформа і обговорювалася, і було дуже багато пропозицій і на сайтах, і було дане доручення й нашим керівникам всім охорони здоров’я. Але питання втому, що багато обговорення реформи не буває, її завжди недостатньо.
А найголовніше, що на даний момент нам ще не вдалося донести до нашого медика абсолютно спрощену форму таким чином, щоб було зрозуміло, що ж ми будемо робити. І цього нам ще як організаторам охорони здоров’я просто не вдалося. І саме тому ми повинні, мабуть, цю складову більше посилити. Ми повинні самі зрозуміти, логічно викласти, що ми хочемо, і далі лікар зрозуміє, що його очікувати, бо люди бояться.
– А ми знаємо, що ми хочемо?
Раїса Моїсеєнко: Я зараз не можу казати про територію всієї України, хоч я брала участь в обговоренні всіх цих реформ на різних рівнях. Але те, що стосується міста Києва, у нас абсолютно логічно викладена і концепція. І ми це доповідали на всіх рівнях. В нас є абсолютно чітке розуміння, що сьогодні головним, першим етапом є в нас посилення ролі первинної допомоги, тобто ми повинні посилити саме цей компонент. І найголовніше – це дати все ж таки можливість в межах чинного законодавства з опрацюванням деяких нормативних актів все ж таки лікареві первинної медицини (сімейний лікар, педіатр, терапевт дільничний) на перший час почати заробляти кошти з зовсім іншим механізмом, про який я вже казала.
Не пацієнт платить, але держава, місто, муніципалітет буде на сьогодні розраховуватися з конкретним лікарем за конкретні послуги відповідно до укладеної угоди. І сьогодні ми підготували вже низку таких лікарів. Ми в Києві відкрили, на сьогодні в нас вже 7 амбулаторій загальної практики сімейного типу, які відкрилися за півроку. В нас на сьогоднішній день вже є рішення, і є кошти, які передбачені в бюджеті, на відкриття загалом 90 амбулаторій загальної практики.
Де вони будуть відкриватися? Передусім – це околиці міста, бо там більше, тому що там йде будівництво велике, а немає інфраструктури, дуже велика не є доступна.
І друге, тобто це найголовніший компонент, щоб все ж таки пацієнт мав змогу прийти, підвищився тиск – швидко до лікаря звернутися. Сімейний лікар – це передусім лікар, який працює на попередження.
– Знову ж таки для столиці – це просто. Як для глибинки?
Сергій Шевчук: Я можу з оптимізмом сказати, що якщо Київ буде включено, то з таким керівництвом охорони здоров’я експеримент буде більш вдалим, ніж в окремих шахтарських містечках чи селищах Донецької чи Дніпропетровської області, периферії. Тут значно більше можливостей.
– Пані Моїсеєнко тихенько сказала: там важко.
Раїса Моїсеєнко: Так, там важко. Сергій Володимирович працював заступником міністра, і він знає, що таке регіон.
Сергій Шевчук: Тут більше можливостей, тут більше кадрів
Скоротимо ми лікарню чи амбулаторію, чи якесь відділення – ми вже його не відновимо. Це однозначно
сконцентровується. І тут, мені здається так, що влада київська зараз прагне отримати позитивний результат, а не звертати на когось недоліки.
Що стосується інших областей, то давайте так: не нашкодьмо, перш за все! Тому що скоротимо ми лікарню чи амбулаторію, чи якесь відділення – ми вже його не відновимо. Це однозначно.
Ви питали, як медики налаштовані? Медики не обговорюють реформ, вони думають, як просто вижити. Хтось думає, як дійти до пенсії. Або якщо жінка передпенсійного віку: ще б два роки не змусила держава працювати на те, що 200 гривень… Інші думають, як зберегти заклад. Адже вже почався рух, вже сказали, що з трьох районів два буде скорочено, а ви хочете, то туди перебирайтеся. А як же з одного району лікар, який десь має хатинку і присадибну ділянку, буде перебиратися в інший? Дуже багато питань, складних соціальних питань.
Мені здається, що цей напрямок, медицина і охорона здоров’я всіх людей, на обох берегах Дніпра, повинна якось сконцентрувати владу і опозицію, щоб ми знайшли спільний, найрозумніший результат.
– Зараз серед кандидатів на посаду міністра охорони здоров’я найбільше називають кандидатуру Олександра Аніщенка, першого заступника міністра охорони здоров’я. Кажуть, що він хороший організатор і добре знає те, чого хоче саме Адміністрація Президента.
Наскільки це імовірне призначення? Наскільки він може впоратися з цим?
Сергій Шевчук: Не прийнято в медицині говорити про колег добре чи погано. Я можу сказати лише одне, що в цьому міністерстві, тому що ми обоє працювали, йде рік за два. Рік роботи в міністерстві вкорочує два роки життя. Будь-кому, хто там буде працювати. Тому ніхто їм не заздрить. Це складна робота. Завжди вони будуть крайні.
І в цій системі, яка створилася за останні десятиліття, МОЗ має змінювати керівників так само, як головних державних санітарних лікарів, тому що занадто багато лобістів є для того, щоб люди харчувалися неякісними продуктами, щоб була брудна вода, щоб не можна було зайти в супермаркет. А для цього що треба? Не затверджувати головного державного санітарного лікаря, змінювати його, щоб кожен наступник боявся, що його через місяць або посадять, або змінять.
Так само з міністром охорони здоров’я. Така велика спокуса отримати кошти на тендерах на медикаменти, на устаткування, на вакцину, що кожного міністра можна розглядати як тимчасову фігуру. Шкода наступника Ємця у цьому відомстві.
Раїса Моїсеєнко: Я підтримую у тому, що дійсно міністерство – це надзвичайно велика школа, якщо так казати. Як Сергій Володимирович, я там відпрацювала 15 років. Тобто мене пора на пенсію – я вже 30 років, тобто рік за два…